Su nombre completo

Cargo que desempeña

Instalación donde se desempeña

Teléfono

Correo Electrónico

¿El/la DENUNCIADO/A - es jefatura de la Víctima? *
SiNo

¿El/la DENUNCIADO/A - trabaja directamente con la Víctima? *
SiNo

¿Ha puesto en conocimiento de su superior inmediato esta situación? *
SiNo

RELATE LOS HECHOS QUE DENUNCIA

Señalar fecha y lugar del hecho, nombre de los involucrados, explicando lo sucedido *

Si cuenta con pruebas que pueda acompañar para la investigación, seleccione: *
NingunatestigosVideos, GrabacionesCorreos ElectrónicosFotografías

Si respondió "Testigos" u "Otros Documentos de respaldo", favor señálelos *

Si tiene pruebas por favor, adjúntelas.